Demande de permis de stationnement

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Personnel enseignant et non-enseignant de Polytechnique? Par ici

Année de référence

Année: 2013-2014

Type de permis

Type:(*)

Grille des tarifs [pdf pdf]

Nombre de périodes désirées

Session automne (20 août au 31 décembre): Am Pm Soirée

Session hiver (1er janvier au 30 avril): Am Pm Soirée

Session été (1er mai au 31 août): Am Pm Soirée

Dans le but de nous aider à construire l'horaire de stationnement , veuillez décrire en détail l'horaire de vos cours (jour de la semaine et heure de début/fin):

Renseignements personnels

Nom: (*)

Prénom: (*)

Courriel: (*)

Téléphone: (*)

Matricule étudiant/employé:

Département/Service/Autre: (*)

Statut:

permanent

temporaire

autre

Adresse personnelle:

Ville:

Code postal:

Téléphone domicile:

Remarque:

Description du véhicule principal

Marque: (*)

Année: (*)

couleur: (*)

No. de plaque : (*)

Description du véhicule secondaire (s'il y a lieu)

Marque:

Année:

couleur:

No. de plaque :

Modalité de paiement du permis de stationnement

Modalité: (*)

comptant

chèque

Visa

Master Card

Intérac

(*) Indique un champ obligatoire

Formulaire étudiant 1.1